新西兰药房配药出错之外 多起医院疏失同期被认定

2022年5月底,新西兰一家药房在为一名老年患者配制分装药丸时出错,将原本用于治疗精神健康问题的帕罗西汀20毫克错配成降压药氯沙坦50毫克,影响一周药卷中的5包。药房的VIZEN自动核对系统已标记出该药卷异常,但负责最终核对的药剂师未发现错误,药品仍被发给患者,患者服用一次错药后昏迷约4小时。家属于6月8日向药房反映,药房随后确认错误并收回药品。健康与残障专员调查认定,该药房在配药及核对流程上存在多项系统性缺陷,违反了《健康与残障服务消费者权利法典》第4(1)条,要求药房向患者及家属书面道歉。

同一时期,健康与残障专员还认定多家医院的诊疗流程存在类似问题。Rotorua的Health NZ医院被认定化疗剂量超标一倍以上,影响一名乳癌患者;一名帕金森病患者则因医院排查症状时存在认知偏差和转诊协调疏漏,导致肠癌确诊延误,患者已于2022年4月病逝。

但尼丁医院同期也被专员指出两起流程缺陷:一名患者因血管外科会诊延误,截肢后死亡;另一名67岁病人因农村医院转诊机制存在漏洞,延误13小时后病情恶化为坏死性筋膜炎。另外,10月19日公布的一宗认定显示,Bupa旗下一家养老院对一名84岁住院老人生命最后数月的照护存在多处失职,涵盖营养、伤口、跌倒及临终照护环节。

这些案例分布在药房、综合医院、养老院等不同环节,涉及老年、肿瘤、临终及跨区转诊患者。健康与残障专员均已认定相关机构违反患者权利准则,要求当事药房向患者及家属书面道歉,涉事医院也需就各自流程缺陷作出回应。对在新西兰生活、尤其是家中有老年人或正接受长期治疗的读者而言,这些认定提示配药、化疗给药及转诊交接环节的核对流程仍是需要留意的风险点。

参考来源

• 新西兰一药房配药出错 老太太错服降压药昏迷4小时
• Rotorua医院化疗剂量出错 乳癌患者投诉获认定成立
• 新西兰帕金森病人肠癌确诊延误 HDC批评医院处理不当
• 但尼丁医院延误血管转介 一男子截肢后死亡
• 但尼丁医院转诊机制存漏洞,病人延误13小时感染恶化
• 新西兰一养老院老人临终前多处照护失职 健康与残障专员认定Bupa违规