新西兰一药房配药出错 老太太错服降压药昏迷4小时

2022年5月底,新西兰一家药房在为一名老年患者配制分装药丸时出错,将原本用于治疗精神健康问题的帕罗西汀(paroxetine)20毫克,错配成降压药氯沙坦(losartan)50毫克,共影响一周药卷中的5包。药房使用的VIZEN自动核对系统已标记出该药卷存在异常,但负责最终核对的药剂师未发现并纠正错误,药品仍被发给患者。

患者服用一次错药后昏迷约4小时,家属于6月8日向药房反映,药房随后确认错误并收回药品。健康与残障专员(Health and Disability Commissioner)调查后认定,该药房在配药及核对流程上存在多项系统性缺陷,包括缺乏专门操作规程、各环节责任记录不全、关键步骤缺乏双重核对等,裁定其违反了《健康与残障服务消费者权利法典》(Code of Health and Disability Services Consumers' Rights)中关于提供合理谨慎与专业服务的第4(1)条。专员要求该药房向患者及家属书面道歉。

完整内容见官方原文。