新西兰卫生部发布首份全国重大不良事件报告

新西兰卫生部(Health New Zealand | Te Whatu Ora)10月1日发布了首份全国性《重大不良事件报告》(Serious Adverse Event Report),公开承认患者和家属所遭受的严重伤害,并列出已识别的改进措施及正在推进的患者安全工作。该报告统计的是2025年7月1日至12月31日期间,医院和专科服务(Hospital and Specialist Services)中报告的重大不良事件。

报告涵盖超过68.3万例住院出院病例。六个月内共发生440起重大不良事件,其中59例患者死亡。重大不良事件发生率为每1万例住院出院6.44起,报告显示,自2023年以来这一比率基本保持稳定。

卫生部临床执行总监(Executive National Director Clinical)Richard Sullivan博士表示,严重伤害事件较为罕见,大多数接受卫生部医疗服务的人不会经历本可避免的伤害,但报告的内容必须以受影响的人为出发点来看待。

“每一起重大不良事件都影响了一个人、他们的家人(whānau)和社区。卫生部在此向每一位受重大不良事件影响的患者、家人、照护者和朋友致以诚挚歉意,我们对大家所经历的伤害和痛苦深表遗憾。”Sullivan博士说。

他表示,患者安全仍是卫生部的首要任务,卫生部将持续致力于确保拥有合适的人力配置、技能结构和系统,以提供安全、高质量的患者医疗服务。

报告还介绍了全国各地正在推进的相关工作,包括加强人力规划、安全排班预警机制和资源调配,使医疗服务能够更快作出响应。

“正在推进的工作包括改进转诊和随访流程、重新审视候诊名单、加强跌倒和压疮预防,并推广电子生命体征监测和早期预警评分等工具。这是为了帮助医护人员更早发现风险、更快采取行动。”

卫生部同时正在全国范围内加强不良事件的报告与审查机制,包括启用新的在线事件管理系统Te Tumu Aroturuki ā-Motu,并制定全国性的《不良事件政策》(Adverse Event Policy)。

“我们的员工每天都在努力提供安全、高质量的医疗服务。当严重伤害发生时,我们的责任是支持受影响的人,弄清事情的来龙去脉,并做出必要的改变来改善医疗服务。”Sullivan博士说。

卫生部表示,将承诺每年发布此份报告。